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会員登録情報変更

会員情報変更を行います。下記項目の中の『変更する項目のみ』入力の上、申し込みボタンを押してください。

なお、本人確認の為、【お名前】、【メールアドレス】、【生年月日】は必ず入力願います。

氏名【必須】 例)補綴 太郎
メールアドレス【必須】 例)taro@jcpds.jp
生年月日【必須】 例)1975/03/25 または 1975-03-25
本人確認の為、上記の項目は必ず入力願います。生年月日が一致しない場合は無効になります。
基本8ヵ月コース受講年 西暦
基本8ヵ月コース受講会場
職種
連絡用【携帯電話番号】
携帯電話番号 例)090-999-9999
連絡先【自宅】
自宅郵便番号 (住所入力補助対応)
自宅住所を地番まで
例)東京都中央区中央1-2-3
マンション・アパート部屋番号 例)補綴ハイツ102
自宅固定電話番号 例)033-999-9999
自宅FAX番号 例)033-999-9999
連絡先【所属・勤務先】
所属・勤務先名 例)補綴クリニック、補綴ラボ
勤務先郵便番号 (住所入力補助対応)
勤務先住所を地番まで
例)東京都中央区中央1-2-3
建物・ビル名 例)補綴ビル1F
勤務先TEL 例)033-999-9999
勤務先FAX 例)033-999-9999
資料等の郵送先


 入力内容を確認後、申し込みボタンを押して下さい。
 確認メール(自動送信)を必ずご確認下さい。
 確認メールは、受信確認を兼ねて送信されます、
 メールが届かない場合は必ず連絡をお願いします。

【確認メールが受信出来ない場合】
 携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信を許可願います。
 また、恐れ入りますが、再度変更内容を送信願います。