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実習６日間コース2024申込（実習）

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  • 各会場ともに定員になり次第、受付を終了致します。
  • 先着申込順です。お申込の変更につきましては、一旦取り消した後に新たなお申込をしていただく形になります。


基本８ヵ月コースに即した【実習6日間コース】申込フォーム

下記項目を入力の上、「内容確認」チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

【必須】印の項目は必ず入力して下さい。

■分割払いについて
　分割払いはクレジットカードのみとなり、利用可能の有無や支払回数等は利用されるクレジットカード会社に依存します。必ずお申込前にご確認をお願い致します。

受講会場
【必須】		 東京　 受講会場を選択
受講区分
【必須】		 　 受講区分を選択
■実習に使用するご自身の顎模型について■
お互いの感染防止の観点から、極力模型をご準備いただきます様、皆様のご協力をお願い申し上げます。
ご自身の顎模型
【必須】		 用意可能準備出来ません（当日印象）DH（該当なし）
■その他実習に使用する器材について■
　　　1. プロアーチ咬合器（ⅢEG・Ⅲ・Ⅳ）リアウォールを備えた機種　【Ⅰ型・Ⅱ型は不可】
　　　2. プロアーチ・フェイスボウ （有歯顎用バイトフォーク）
　　　3. 咬合紙ホルダー（デンテック社製)馬蹄形・ 大サイズ
プロアーチ咬合器
（ⅢEG・Ⅲ・Ⅳ）
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）DH（該当なし）
プロアーチ
フェイスボウ
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）DH（該当なし）
咬合紙ホルダー
（デンテック社製)
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）DH（該当なし）
受講年【必須】 西暦 　基本８ヵ月初回受講年
氏名【必須】 例）補綴　太郎
フリガナ【必須】 例）ホテツ　タロウ
メールアドレス【必須】 例）taro@jcpds.jp
携帯電話番号【必須】 例）090-999-9999
所属・勤務先名【必須】 例）補綴デンタルクリニック
連絡先区分【必須】
郵便番号【必須】 例）102-0001
都道府県【必須】
番地まで【必須】 例）横浜市中央区中央1-2-3
建物名・ビル名・部屋番号 例）補綴ビル1F
備考欄
上記入力内容を確認しました。
【チェック必須】


　入力内容を確認後、「内容確認」チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

確認メール（自動送信）は、受信確認を兼ねて送信されます、必ずご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信許可を設定願います。
その場合、再度お申込が必要です。

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