HOME > 未分類 > 入力テスト

入力テスト

【実習４日間コース】（１期・２期）の案内ページに戻る

１期　（２０名程度）
日付 時間
１日目 １０月９日（日） １３：００〜１８：００
２日目 １０月１０日（祝） ９：３０〜１６：３０
３日目 １０月２９日（土） １３：００〜１８：００
４日目 １０月３０日（日） ９：３０〜１６：３０
２期　（２０名程度）
日付 時間
１日目 １１月１２日（土） １３：００〜１８：００
２日目 １１月１３日（日） ９：３０〜１６：３０
３日目 １２月１７日（土） １３：００〜１８：００
４日目 １２月１８日（日） ９：３０〜１６：３０

基本８ヵ月コースに即した【実習４日間コース】申込フォーム

下記項目を入力の上、確認チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

【留意事項】
■2020年、2021年、2022年に基本８ヵ月「Webコース」を新規ご受講の歯科医師の方のみお申し込みが可能です。

【必須】印の項目は必ず入力して下さい。

■分割払いについて
　分割払いはクレジットカードのみとなり、利用可能の有無や支払回数等は利用されるクレジットカード会社に依存します。

受講日（第１希望）
【必須】		 第２期　【第１期の申込は終了しました】
受講日（第２希望）
【必須】		 なし
■実習に使用するご自身の顎模型について■
お互いの感染防止の観点から、極力模型をご準備いただきます様、皆様のご協力をお願い申し上げます。
ご自身の顎模型
(上下2組)
【必須】		 用意可能準備出来ません（当日印象）
■その他実習に使用する器材について■
　　　1. プロアーチ咬合器（ⅢEG・Ⅲ・Ⅳ）リアウォールを備えた機種　【Ⅰ型・Ⅱ型は不可】
　　　2. プロアーチ・フェイスボウ
　　　3. 咬合紙ホルダー（デンテック社製)馬蹄形・幅広のもの
プロアーチ咬合器
（ⅢEG・Ⅲ・Ⅳ）
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）
プロアーチ
フェイスボウ
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）
咬合紙ホルダー
（デンテック社製)
【必須】		 用意可能準備出来ません（貸出希望）
受講年【必須】 WEB受講年：西暦 年
氏名【必須】 例）補綴　太郎
フリガナ【必須】 例）ホテツ　タロウ
メールアドレス【必須】 例）taro@jcpds.jp
携帯電話番号【必須】 例）090-999-9999
所属・勤務先名【必須】 例）補綴デンタルクリニック
連絡先区分【必須】
郵便番号【必須】 例）102-0001
都道府県【必須】
番地まで【必須】 例）横浜市中央区中央1-2-3
建物名・ビル名・部屋番号 例）補綴ビル1F
備考欄
上記入力内容を確認しました。
【チェック必須】


　入力内容を確認後、確認チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

確認メール（自動送信）は、受信確認を兼ねて送信されます、必ずご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信許可を設定願います。その場合、再度お申込が必要です。
【個人情報保護のため、このウィンドウは確実に閉じて下さい】