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基本８ヵ月WEBコース申し込み



基本８ヵ月WEBコース2022申込フォーム

このお申し込みの視聴期限は、2023年５月末日です

下記項目を入力の上、確認チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

【留意事項】
■ご受講の方には、医療従事者確認として、お申込後、免許証の写し（写真可）を提出いただきます。
　　（2020-21年提出済みの方は提出不要です）
■予めご受講環境でのインターネット接続速度を確認願います。ネット接続速度測定は【こちら】から
　　安定したご受講には、常時１０Mbps以上を推奨（最低でも常時５Mbps必要です）

【必須】印の項目は必ず入力して下さい。
【メールアドレス】は重複登録出来ません（各個人ごとにアドレス登録をお願いします）

■分割払いについて
　分割払いはクレジットカードのみとなり、利用可能の有無や支払回数等は利用されるクレジットカード会社に依存します。

受講区分【必須】
歯科衛生士（割引）受講は、勤務先の歯科医師と今期（OB参加も可）一緒の受講が条件です。
　お申し込みの場合、必ず備考欄に【同時受講のDr名】を追記して下さい。
オブザーバー
再受講の方のみ		 オブザーバー再受講の方は、必ず初回受講年を入力・チェックして下さい。
初回受講年：西暦 年　学会入会済　学会同時入会予定
支払方法【必須】 「一括」のみ（分割払いは利用されるクレジットカード会社にお問合せください）
氏名【必須】 例）補綴　太郎
フリガナ【必須】 例）ホテツ　タロウ
連絡は基本的にメールで行い、ID、パスワードもメールでお知らせします。受信可能な【個人のメールアドレス・携帯電話】を必ずご登録下さい。
メールアドレス【必須】 例）taro@jcpds.jp
携帯電話番号【必須】 例）090-999-9999
所属・勤務先名【必須】 例）補綴デンタルクリニック
連絡先
連絡先区分【必須】
郵便番号【必須】 例）102-0001
都道府県【必須】
番地まで【必須】 例）横浜市中央区中央1-2-3
建物名・ビル名・部屋番号 例）補綴ビル1F
備考欄（紹介者のお名前等）
【チェック必須】上記入力内容を確認しました。


　入力内容を確認後、確認チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

確認メール（自動送信）は、受信確認を兼ねて送信されます、必ずご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信許可を設定願います。その場合、再度お申込が必要です。
【個人情報保護のため、このウィンドウは確実に閉じて下さい】