HOME > 学術大会 > 2023学術大会申込（懇親会）

2023学術大会申込（懇親会）

学術大会前日に開催される【懇親会】参加申込ページです。

参加費：１２,０００円（税込）

【学術大会】案内ページに戻る

  • おひとりづつお申込ください。代表者申込等の複数申込は出来ません。
  • 先着申込順です。定員になり次第、受付を終了致します。


日本臨床歯科補綴学会学術大会【懇親会】申込フォーム

下記項目を入力の上、「内容確認」チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

【必須】印の項目は必ず入力して下さい。

参加区分
【必須】
参加区分を選択（ネームプレート製作予定）
氏名
【必須】
例）補綴　太郎
フリガナ
【必須】
例）ホテツ　タロウ
メールアドレス
【必須】
例）taro@jcpds.jp
携帯電話番号
【必須】
例）090-999-9999
所属・勤務先名
【必須】
例）補綴デンタルクリニック
連絡先区分
【必須】		 自宅勤務先
郵便番号
【必須】
例）102-0001
都道府県
【必須】
番地まで
【必須】
番地まで入力して下さい
建物名
部屋番号
例）補綴ビル1F
備考欄
上記入力内容を確認しました。
【チェック必須】


　入力内容を確認後、「内容確認」チェックと、「申込」ボタンを押して下さい。

確認メール（自動送信）は、受信確認を兼ねて送信されます、必ずご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信許可を設定願います。
その場合、再度お申込が必要です。

【個人情報保護のため、このウィンドウは確実に閉じて下さい】