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会員登録情報変更

会員情報変更を行います。下記項目の中の『変更する項目のみ』入力の上、申し込みボタンを押してください。

なお、本人確認の為、【お名前】、【メールアドレス】、【生年月日】は必ず入力願います。

氏名【必須】 例）補綴　太郎
メールアドレス【必須】 例）taro@jcpds.jp
生年月日【必須】 例）1975/03/25 または 1975-03-25
本人確認の為、上記の項目は必ず入力願います。生年月日が一致しない場合は無効になります。
基本８ヵ月コース受講年 西暦 年
基本８ヵ月コース受講会場
職種
連絡用【携帯電話番号】
携帯電話番号 例）090-999-9999
連絡先【自宅】
自宅郵便番号 （住所入力補助対応）
自宅住所を地番まで
例）東京都中央区中央1-2-3
マンション・アパート部屋番号 例）補綴ハイツ102
自宅固定電話番号 例）033-999-9999
自宅FAX番号 例）033-999-9999
連絡先【所属・勤務先】
所属・勤務先名 例）補綴クリニック、補綴ラボ
勤務先郵便番号 （住所入力補助対応）
勤務先住所を地番まで
例）東京都中央区中央1-2-3
建物・ビル名 例）補綴ビル1F
勤務先TEL 例）033-999-9999
勤務先FAX 例）033-999-9999
資料等の郵送先


　入力内容を確認後、申し込みボタンを押して下さい。

確認メール（自動送信）は、受信確認を兼ねて送信されます、必ずご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信許可を設定願います。その場合、再度お申込が必要です。