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基本8ヶ月コース申し込み

基本8ヶ月コースの申し込みを行います。下記項目を入力の上、申し込みボタンを押してください。

【必須】項目は必ず入力願います。


受講会場【必須】
各会場への振替受講が可能です。最も多くご受講予定の会場を選んで下さい。
受講区分【必須】
歯科衛生士のDR割引受講の場合は、備考欄に歯科医師名を追記して下さい。
オブザーバー再受講 オブザーバー再受講の方は、必ず入力・チェックして下さい。
初回受講年:西暦 年 学会入会済 学会同時入会予定
支払方法【必須】
初回(4月)開始の全8回受講のDR、DTのみ、分割が可能です。
 途中回からの場合は一括のみとなります。
受講開始回【必須】
途中回から開始の場合、翌年に未受講回分を繰越てご受講いただけますが、
 オブザーバー再受講の方は開始時期に関わらず翌年に繰越せません。
氏名【必須】 例)補綴 太郎
フリガナ【必須】 例)ホテツ タロウ
連絡は基本的にメールで行います。受信可能なメールアドレス・携帯電話を必ずご登録下さい。
メールアドレス【必須】 例)taro@jcpds.jp
携帯電話番号【必須】 例)090-999-9999
所属・勤務先名【必須】 例)補綴デンタルクリニック
連絡先
連絡先区分【必須】
郵便番号【必須】 例)102-0001
都道府県【必須】
市区町村・番地【必須】 例)横浜市中央区中央1-2-3
建物名・ビル名・部屋番号 例)補綴ビル1F
備考欄(紹介者のお名前等)


 入力内容を確認後、申し込みボタンを「1回のみ」押してください。
 お申込後、数分で確認メールが自動送信されますので、内容をご確認下さい。
【確認メールが受信出来ない場合】
携帯端末の受信設定をご確認の上、「jcpds.jp」ドメインからの受信を許可願います。